Uzm. Dr. Emel Okulu1, Doç. Dr. Ömer Erdeve2
1Van Bölge Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesi
2Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları ABd, Neonatoloji BD
Doğum travması, doğum eylemi sırasında bebeğin mekanik etkiler nedeniyle fiziksel zarar görmesidir. Görülme sıklığı 1000 canlı doğumda 6-8 olarak bildirilmektedir. Ülkemizde doğum travması sıklığı, çeşitli çalışmalarda %0.22-5.2 gibi değişen oranlarda bildirilmiştir. Ağır doğum travmaları, yenidoğan ölümü ve ölü doğumların %2’sinden azından sorumlu tutulmaktadır. Günümüzde riskli gebeliklerin yakın takibi, erken tanı ve tedavi yöntemlerinin gelişmiş olması, forseps veya vakum kullanımının azalması ile doğuma bağlı travma sıklığı anlamlı olarak azalmıştır (1-3).
Doğum travmalarının yaklaşık yarısı erken tanı ve doğumsal risk faktörlerinin tanımlanması ile önlenebilmektedir.
Doğum travması için risk faktörleri şunlardır (1,4):
-
Gebelik yaşına göre büyük bebekler, özellikle 4500 g üzerinde doğan bebekler
-
Müdahaleli doğumlar, özellikle forseps veya vakum
-
Vajinal yoldan makat doğum
-
Doğum esnasında anormal veya aşırı çekmeler
Etiyoloji
Doğum süreci, sıkıştırma, kasılma, döndürme ve çekilmelerden oluşmaktadır. Bebeğin boyutu, yerleşimi veya nörolojik olgunluğu bu süreci etkiler. Obstetrik aletlerin kullanımı da bu süreci etkilemekte veya tek başına hasara neden olabilmektedir.
Bazı durumlarda sezaryen ile doğum alternatif bir seçenek olmakta birlikte travma olmayacağını garanti etmemektedir (5).
Doğum travmasına yatkınlık yaratan faktörler şunlardır (1):
{C}· İlk gebelik
{C}· Sefalopelvik uygunsuzluk, annenin kısa boylu olması, annede pelvik anomaliler
{C}· Uzamış veya hızlı doğum
{C}· Oligohidramniyoz
{C}· Anormal yerleşim (makat)
{C}· Forseps veya vakum kullanımı
{C}· Bebeğin döndürülmesi ve çekilmesi
{C}· Bebeğin önde olan kısmının derinde yatay şekilde takılması
{C}· Çok düşük doğum ağırlıklı bebek veya aşırı prematürite
{C}· İri bebek
{C}· Bebeğin kafa yapısının büyük olması
{C}· Fetal anomaliler
-
YUMUŞAK DOKU TRAVMALARI
{C}a) Kaput suksadenum
Kemik periostunun dışında cilt ile epikraniyal aponevroz arasında sıvı birikmesidir. Serviks tarafından başa uygulanan basınç nedeniyle oluşur. Sütürleri geçer. Doğumdan sonraki birkaç gün içinde kendiliğinden düzelir. Tedavi gerektirmez (2,6,7).
{C}b) Sefal Hematom
Sefal hematom, kraniyum ile periost arasındaki damarların rüptüre olması sonucu oluşan periost altında kan toplanmasıdır. Sütürleri geçmez. En sık pariyetal bölgede görülür.
Kanama yaygın ise anemi ve kan basıncı düşüklüğüne neden olabilir. Kanama iyileşirken hematom içerisindeki eritrositlerin yıkımı sarılığa yol açabilir. Bu durum nadiren menenjit veya osteomyelit için enfeksiyon odağı olabilir. Sefal hematomların %5-20’sinin altında lineer kemik kırığı olabilmektedir.
İyileşmesi genellikle rezidüel kalsifikasyon ile haftalar sürmektedir. Genellikle laboratuvar tetkiklerine gerek olmamaktadır. Nörolojik semptom veya kemik kırığı şüphesi varsa radyografi veya tomografi çekilmelidir. Tedavide gözlem ve takip ön plandadır. Anemi veya hipovolemi varlığında transfüzyon gereksinimi olabilir. Hiperbilirubinemi için fototerapi gerekebilir. Hematomun aspirasyonu enfeksiyon riskini de artırabileceği için önerilememektedir (2,6,7).
{C}c) Subgaleal Hematom
Subgaleal hematom, epikraniyal aponevroz ve kemik periostu arasındaki kanamadır. Yüzde 90 oranında doğumda vakum kullanımı sonucu gelişir. İntrakraniyal kanama veya kemik kırığı gibi durumlar %40 oranında eşlik edebilir.
Tanı genel olarak klinik olarak konulur. Şişlik doğumdan 12-72 saat sonra gelişir, ağır olgularda doğumdan hemen sonra fark edilebilir. Kanama bütün kraniyuma hızlıca yayılabilir. Bu nedenledir ki subgaleal hematomlu bebek hemorajik şok ile karşımıza çıkabilir. Sefal hematomdan farklı olarak kanama fontanelleri ve sütürleri geçebilir. Hiperbilirubinemi açısından yakın takip edilmelidir. Şok veya intrakraniyal kanama yokluğunda uzun dönem prognozu genel olarak iyidir.
Laboratuvar testi olarak anemi açısından hematokrit takibi yapılmalıdır. Transfüzyon ve fototerapi gerekebilir. İhtiyaç duyulduğunda eşlik edebilecek koagülasyon bozuklukları açısından inceleme yapılmalıdır (2,6,8,9).
{C}d) Sıyrık ve kesilmeler
Sıyrık ve kesilmeler, sezaryen doğum sırasında bistüri kesisi ile veya müdahaleli doğum sırasında oluşur. Enfeksiyon riski vardır, çoğunlukla sorunsuz iyileşir. Tedavide alanın temizliği, lokal antibiyotik kullanımı ve takip yer alır. Lezyon dudaklarının birleştirilmesi, derin kesilerde ise sütür atılması gerekir (2,6).
{C}e) Cilt altı yağ nekrozu
Cilt altı yağ nekrozu genelde doğumda fark edilmez. Ekstremiteler, yüz, gövde veya kalçalarda düzensiz, sert, içe çökmeyen, koyu, kırmızı-mor renkli cilt altı plaklardır.
Tedavi gerektirmez. Bazen kalsifiye olur (2,6).
-
SİNİR HASARLANMALARI
{C}a) Brakial Pleksus Hasarı
Periferik sinir hasarı, genellikle iri bebeklerde omuz distosisi veya makat doğum sırasında gelişir. Görülme sıklığı 1000 canlı doğumda %0,5-2’dir (10,11).
Brakial pleksus hasarı aşağıdaki travmatik durumlarla ilişkilidir:
{C}· Klavikula kırığı (%10)
{C}· Humerus kırığı (%10)
{C}· Servikal kemik çıkığı (%5)
{C}· Servikal kord hasarı (%5-10)
{C}· Fasiyal palsi (%10-20)
{C}b) Kraniyal Sinir Hasarı
Kraniyal sinir ve spinal kord hasarları, hiperekstansiyon, çekme ve aşırı gerilme sonucu ortaya çıkar. Lokalize nöroapraksiden komplet sinir veya kord kesisine kadar klinik görülebilir.
Forseps kaşığının basısı fasiyal sinir hasarına neden olabilir, fakat çoğu obstetrik alet travmasına bağlı değildir. Doğum esnasında başa sakrumun basısı sinir hasarına neden olabilir.
Muayenede ağlama sırasında yüzde asimetrik görüntü dikkati çeker. Ağız normal tarafa doğru çekilir, normal tarafta çizgiler daha derindir, alın ve göz kapakları etkilenmemiştir. Paralize olmuş taraf düzgün görünümde, nazolabial oluk silinmiş ve ağız kenarı düşüktür.
Yüzde travmaya ait belirti yoktur. Bazen forseps izi görülebilir.
Ayırıcı tanıda nükleer genezis (Möbius sendromu), konjenital fasiyal kasların yokluğu, tek taraflı orbicularis oris kasının yokluğu ve intrakraniyal kanama yer alır.
Çoğu bebek ilk haftada düzelmeye başlar, ama tam düzelme aylar sürebilir. Açık kalan gözün korunması için kapama ve sentetik göz yaşı damlaları kullanılabilir. Sorun 7-10 gün içerisinde düzelmezse nöroloji ve cerrahi bölümlerine danışım yapılmalıdır (12).
{C}c) Diyafragma Paralizisi
Diyafragmatik paralizi, frenik siniri besleyen servikal sinir kökünün travmatik hasarına bağlı izole olarak veya brakial pleksus hasarı ile ilişkili gelişir. Klinik bulgular değişkendir. Süreç bifaziktir. İlk başta bebekte solunum sıkıntısı ve hipoventilasyonu (hipoksemi, hiperkapni, asidoz) gösteren kan gazı bulguları görülür. İlerleyen günlerde solunum bulguları düzelmeye başlar. Erken dönemde tek taraflı diyafragma yüksekliği görülmeyebilir. Lezyonların yaklaşık %80’i sağ tarafta, %10 kadarı iki taraflıdır.
Tanı ultrasonografi veya göğüs floroskopiside etkilenen diyaframın solunumla paradoksik hareketinin görülmesi ile konulur.
Tek taraflı lezyonlarda mortalite oranı %10-15’dir. Çoğu 6-12 ay içerisinde düzelir. İki taraflı lezyonlarda prognoz kötüdür, uzun süreli solunum desteği gerekebilir ve mortalite oranı %50’ye ulaşabilir (13).
{C}d) Laringeal Sinir Hasarı
Laringeal sinir fonksiyonlarının bozulması yutkunma ve solunumu etkileyebilir. Laringeal sinir hasarı, başın dönük ve yana eğilmiş halde intrauterin postür sonucu gelişir. Doğum sırasında benzer baş hareketi sinir hasarına neden olabilir, olguların yaklaşık %10’unda vokal kord paralizisi eşlik edebilir.
Bebekte genellikle tek taraflı laringeal sinir hasarına bağlı kalın sesle ağlama veya solunum sıkıntısı görülür. Superior dalın hasarı ile yutkunma etkilenebilir. Her iki laringeal sinirin travması, veya beyin sapını etkileyen hipoksi veya kanama gibi santral sinir sistemi hasarları bilateral paraliziye neden olur. Bilateral paralizi varlığında ağır solunum sıkıntısı veya asfiksi söz konusudur.
Tanı için direkt laringoskopi yapılması gerekir. Ayırıcı tanıda kardiyovasküler veya santral sinir sistemi malformasyonları, mediastinal tümörler yer alır.
Paralizi genellikle 4-6 haftada düzelir, ağır olgularda 6-12 sürebilir. Tedavi bulgulara yöneliktir. Bebeğin durumu iyi ise aspirasyonu önlemek için az ve sık beslenme yapılmalıdır. İki taraflı paralizi olan olgularda sonda ile beslenme ve trakeotomi gerekebilir (12).
{C}e) Spinal Kord Hasarı
Spinal kord hasarı, doğum esnasında aşırı çekme veya döndürmeye bağlı oluşur. Makat doğumlarda çekme önemli iken verteks doğumlarda döndürme daha önemlidir. Görülme sıklığı tam olarak bilinmemektedir.
Makat doğumlarda alt servikal ve üst torasik bölge, verteks doğumlarda üst ve orta servikal bölge hasarları gelişebilir.
Ölü doğum veya üst servikal veya alt beyin sapının etkilendiği olgularda yeterli solunum fonksiyonu olmadığından doğum sonrası hızla ölüm gerçekleşebilir. Ağır solunum yetmezliğinde mekanik ventilasyon uygulanır. Yaşamına devam edebilen bebek hipotonik ve güçsüz olur ve gerçek neden anlaşılamayabilir. Nöromusküler hastalıklar veya geçici hipoksik iskemik ensefalopati ayırıcı tanıda düşülmelidir.
Tanıda magnetik rezonans görüntüleme veya bilgisayarlı tomografi i kullanılır.
Laminektomi veya dekompresyon uygulanabilir. Metilprednizolonun faydalı olabileceği düşülmektedir. Destek tedavi önemlidir.
Önlemek en önemli yaklaşımdır. Makat ve müdahaleli doğumlara uygun obstetrik yaklaşım ve doğumun farmakolojik olarak desteklenmesi önerilir (1,14).
-
KEMİK HASARI
Kemik kırıkları genellikle iri bebeklerde makat doğum veya omuz distosisini takiben görülmektedir.
{C}a) Klavikula Kırığı
Klavikula doğum sürecinde en sık kırılan kemiktir. Aynı zamanda, normal doğumun tahmin edilemez ve önlenemez en sık komplikasyonudur. Doğum ağırlığı, forseps kullanımı ve omuz distosisi ile ilişkilidir.
Bazı bebeklerde psödoparalizi görülebilir. Muayenede krepitasyon, kemik düzensizliği ve sternoklaidomasteoid kas spazmı saptanabilir. Doğum salonu muayenesi veya ilk gün muayenesinde fark edilmesi tanısal ve tedavi yaklaşımını hızlandıracaktır.
Radyografik inceleme ile kırık saptanır.
İyileşme 7-10 gün içinde olur. Ağrıyı azaltmak için kol hareketi kısıtlanabilir. Beraberinde eşlik edebilecek humerus, brakial pleksus veya omurga hasarına dikkat edilmelidir (15,16).
{C}b) Uzun Kemik Kırığı
Kol veya bacakta spontan hareketin olmaması, beraberinde şişme ve pasif harekette ağrı olması uzun kemik kırığını düşündürür. Doğum esnasında hekim kırılma sesini duyabilir. Hasta altta yatan patoloji veya konjenital-genetik hastalıklar açısından da değerlendirilmelidir.
Tanı için radyografik inceleme gerekir.
Femur ve humerus kırığının tedavisi sabitlemedir. Humerus kırığında radiyal sinir hasarı açısından takip edilmelidir. İlk 8-10 günde kallus formasyonu oluşur, tam iyileşme 2-4 haftada beklenir. Hasta ortopedi bölümü ile takip edilmelidir (7,17).
{C}c) Epifizyel Çıkık
Humerus veya femur epifizindeki hipertrofiye kartilaj hücrelerinin ayrılması ile oluşur. Tanı klinik olarak konulur. Omuz etrafında şişme, krepitasyon ve hareketle ağrı gözlenir, kol gevşek durur.
Proksimal humerus epifizi doğumda kemikleşmediği için radyografik görülemez. Kallus oluşumu 8-10 günde meydana gelir ve radyografik olarak görülür.
Tedavide kol hareketinin 8-10 gün kısıtlanması gerekir (18).
-
KARIN İÇİ HASARLAR
Karın içi travma nadirdir. Kanama en ciddi akut komplikasyondur, ve karaciğer en sık hasarlanan iç organdır (19).
{C}a) Karın içi kanama bulguları
Kanama hızlı ve yoğun olabilir. Olgular dolaşım kollapsınde görülür. Şok, solukluk, açıklanamayan anemi ve karın şişliğinde karın içi kanama düşünülmelidir. Karın cildi mavimsi renkte olabilir.
Radyografik inceleme tanıda yardımcı olmaz, ancak serbest peritoneal sıvıyı gösterebilir. Parasentez uygulanabilir. Bu tür hastaların cerrahi müdahale yapılabilecek yenidoğan yoğun bakım ünitelerinde bakımı sağlanmalıdır.
{C}b) Karaciğer ve Dalak Rüptürleri
En sık görülen lezyon subkapsüler hematomdur. Laserasyon daha nadirdir.
Hepatomegalisi olan bebekler daha risklidir. Prematürite, postmatürite, koagülasyon bozuklukları ve asfiksi diğer kolaylaştırıcı faktörlerdir. Doğumdan hemen sonra fark edilebilir veya doğumdan saatler veya günler sonra bulgular belirginleşebilir. Asfiksisi olan olgularda genelde canlandırma müdahaleleri sırasında karaciğer hasarlanır.
Dalak rüptürü çok nadirdir. Karaciğer hasarı ile aynı mekanizma ile olabilir.
Bebeğin hızlıca stabilizasyonu gerekir. Kan transfüzyonu acil ilk adımdır. Koagülopati durumunda taze donmuş plazma, trombosit transfüzyonu gerekebilir.
Doğum Travmalarının Medikolegal Yönden İncelenmesi
Tıbbi Uygulama Hatası
Yetkili bir sağlık çalışanının bilgisizlik, dikkatsizlik, tedbirsizlik veya özensizlik yahut hizmet koşulları nedeniyle hastasına uygulaması gereken standart tıbbi fiili yapmaması veya yapması sonucu oluşan zararın öngörülebilir veya engellenebilir özelliğine rağmen gerekeni yapmaması, konsültasyonu yapmaması veya konsültasyonda gecikmesi ya da standardize uygulamayı usulüne uygun olmayan başka şekilde yapmasıdır.
Doğum travması için yatkınlık yaratabilecek faktörlerin gözden geçirilmemesi,, uygun doğum şekli kararının verilmemesi veya doğum eylemi sırasında anne ve bebeğe gerekli müdahalenin yapılmaması bu açıdan değerlendirilebilir (20,21). Oluşmuş doğum travmasında tanısal yaklaşımlarda ve tedavi gecikmeleri de bu kalemde değerlendirilebilir.
Bilinçli Taksir
Kişi öngördüğü neticeyi istememesine rağmen neticenin oluşmasında etkisini engellememesidir. Sağlıklı personelinin doğum travması için yatkınlık yaratan faktörler varlığında uygun takip veya müdahaleyi yapmaması durumu örnek teşkil edebilir (21). Sezeryan ihtiyacı olan kadının vajinal doğumla normal bebeğe sahip olacağını düşünen cerrahın serebral palsili çocuğun durumundan sorumlu olması örnektir.
Taksir: Taksir, dikkatsizlik, tedbirsizlik, özensizlik nedeniyle bir kişinin sağlığında veya ölümünde etkili olma halidir. Sağlık çalışanının özensizlik sonrasını öngörme durumu tetkik edilir. Normal dikkate sahip olan kişiler tarafından tahmin edilen eylemin sonucunu tahmin etmemede hafifi kusur; hemen her kişinin hem fikir olduğu ve onaylamadığı olayda ağır kusur düşünülür (21,22). Aşırı iri olduğu tespit edilen bebeğin normal vajinal yoldan doğurtulmaya çalışılması durumunda düşünülebilir (21). Neyzi’ye göre bebek boyu % 3 üzerinde olan, bipariyetal uzunluğu 13 cm’den fazla olan bebeğin normal vajinal yoldan doğurtulması sırasında hipoksik koşullara maruz kalması ağır kusurlu fiillerdendir. Hafif kusur özen yükümlüğü yerine getirdiği düşünülen kişinin cezalandırılması gereken fiilleridir. Örneğin bebeğin beslenme durumunda ek gıda verilmemesi gereğini açıklamaması, bu yönde gerekeni yapmamasıdır. Ağır ve hafif arasında düşünülen kusurlu fiiller orta kusurdur.
Hizmet Kusurları
1. Kötü organizasyon (Doğum travmasına yatkınlık yaratan bilinen faktörler varlığında müdahale gereksinimde ekip ve aletlerin hazır olmaması; örneğim iri doğacağı tahmin edilen diabetik anne bebeğin sezaryen şartları olmayan bir kurumda doğurtulmaya çalışılması)
2. Kişi ya da kuruluşlara yanlış bilgi verilmesi (Yumuşak doku travması olan bebekte doğum eylemi sırasında vakum veya forseps kullanıldığına dair bilgi verilmemesi)
3. Kişi ya da kuruluşlara süresi içinde bilgi verilmemesi (Uzun kemik kırığı saptandığında uygun kallus formasyonu için en kısa zamanda sabitlemenin yapılmaması)
4. Üçüncü kuruluşlara karşı usulüne uygun olmayan koruma önlemlerinin alınması.
5. Gözetim ve kontrolünün yapılmaması.
6. İhmal: Disiplinlerarası hasta takibi ile ilgili süreç geliştirmemektir.
Tanı Hataları
Yanlış tanı, tanı koymada gecikme, uygun ve gerekli tetkiklerin yapılmaması, güncel olmayan tanı ve tedavi yöntemlerinin uygulanması, tetkik sonuçlarına uygun davranışların yapılmamasıdır. Doğum travmasına yatkınlık yaratan faktörler varlığında uygun doğum şekline veya müdahaleye karar verilmemesi, ayrıca doğum travmasına maruz kalan bebeğin sefal hematom veya uzun kemik kırığının fark edilmemesi örnek olabilir.
Bebeğin doğum anından sonraki ilk muayenesinde herhangi bir bölgede doğum travması saptanırsa, ayrıntılı, kapsamlı ve karşılaştırmalı olarak muayenesi yapılmalı, gerekli tıbbi kayıtlar düzgün olarak tutulmalıdır. Aileye muhtemel tanı ile ilgili bilgi verilmelidir. Gerekli laboratuvar ve radyolojik incelemeler yapılmalıdır. Tanı hataları tedavi gecikmesi veya yanlış tedavi yönlendirmesine yol açtığından hastaya zararlıdır. Bu açıdan sivil toplum kuruluşları tanı ve tedavi ile ilgili süreç geliştirebilir. Laboratuvar hatası açısından yanlış pozitif, yanlış negatif durumlar izlenmelidir. Kritik kararı etkileyen laboratuvar sonuçları laborant tarafından hızla hekime ulaştırılmasında fayda bulunmaktadır. Gerekli durumlarda ilgili bölümler ile hasta konsülte edilmeli, uygun şekilde konsültasyon kayıtları tutulmalıdır.
Tedavide Yapılan Hatalar
Cerrahi girişim, işlem veya tetkikin yapılmasında hata, tedavi verilişinde hata, ilaç doz ve verilişinde hata, tedavi uygulanmasında gecikme, uygun olmayan tedavi olarak sayılmaktadır. Brakial pleksus hasarı saptanan hastada uygun kol pozisyon sağlanmamasına bağlı iskemi ve enfeksiyon sonrası amputasyon örnek olabilir.
Tıbbi tedavilerden kanser, önlenebilir travmaya bağlı ölüm (hipoksik koşulların düzenlenmesi açısından ABCDE uygulanması ve izlenmesi) açısından tedavi standartları geliştirilebilir.
Yukarıda belirtilen durumları izleyerek hasta ve yakınları doğru ve zamanında bilgilendirilir. İletişime ait sorunlar ortadan kaldırılmalıdır. Bu konularda dosyada olmayan bilgiler yapılmamış sayıldığından hekim sorumluluğu gerektirir.
Sağlık personelinin hatasına bağlı gelişen doğum travmaları, tüm doğum travmalarının %2 kadarını oluşturur. Tıbbi hatalar, oluşabilecek hasarın şiddetini veya kalıcılığını artırabilir. Doğum travmaları tüm aile bireyleri için hem duygusal hem yıldırıcı bir süreçtir. Tükenmişlik süreçleri sorunun halkasını büyütür. Bu nedenle sağlık personelinin tıbbi hizmetler sırasında, öncelikle bilgilendirme ve onam konusunda hassas davranması gerekmektedir. Doğum süreci, doğum anı ve doğum sonrası bebeğe ait tıbbi kayıtların düzgün tutulması, sorunlara zamanında ve doğru müdahale edilmesi, gerekli bölümlere konsültasyonların zamanında yapılması önemlidir.
Kaynaklar:
1. Levine MG, Holroyde J, Woods JR Jr, et al. Birth trauma: incidence and predisposing factors. Obstet Gynecol 1984;63(6):792-5.
2. Barrientos G, Cervera P, Navascues J. Obstetric trauma. A current problem? Cir Pediatr 2000;13: 150-2.
3. Altınkaya N: Yenidoğan. Onat T (Ed). Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları. İstanbul. Eksen Yayınları. 1996; 250-251.
4. Patel RR, Murphy DJ. Forceps delivery in modern obstetric practice. BMJ. 2004;328(7451):1302-5.
5. Moczygemba CK, Paramsothy P, Meikle S, et al. Route of delivery and neonatal birth trauma. Am J Obstet Gynecol. 2010; 202:361.e1-6.
6. Awari BH, Al-Habdan I, Sadat-Ali M, Al-Mulhim A. Birth associated trauma. Saudi Med J 2003;24:672-4.
7. Tütüncüler F, Altıay S, Gaffaroğlu C, Acunaş B: Travmatik Doğum Vakalarının Değerlendirilmesi. ÇocukDergisi 2004; 4: 216-220.
8. Chadwick LM, Pemberton PJ, Kurinczuk JJ. Neonatal subgaleal haematoma: associated risk factors, complications and outcome. J Paediatr Child Health. 1996;32(3):228-32.
9. Kilani RA, Wetmore J. Neonatal subgaleal hematoma: presentation and outcome--radiological findings and factors associated with mortality. Am J Perinatol. 2006;23(1):41-8.
10. Haerle M, Gilbert A. Management of complete obstetric brachial plexus lesions. J Pediatr Orthop. 2004;24(2):194-200.
11. Pöyhiä T, Lamminen A, Peltonen J, Willamo P, Nietosvaara Y. Treatment of shoulder sequelae in brachial plexus birth injury. Acta Orthop. 2011;82(4):482-8.
12. Madan A, Hamrick EG, Ferriero MD. Central Nervous System Injury and Neuroprotection. In Taeusch HW, Ballard RA, Gleason CA, eds. Avery’s Diseases of Newborn. 8th ed. Philedephia: Elsevier Saunders, 2005:p 979-83.
13. Hughes CA, Harley EH, Milmoe G, Bala R, Martorella A. Birth trauma in the head and neck. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1999;124: 193-9.
14. Rehan VK, Seshia MM. Spinal cord birth injury-diagnostic difficulties. Arch Dis Child 1993;69:92-4.
15. Roberts SW, Hernandez C, Maberry MC, et al. Obstetric clavicular fracture: the enigma of normal birth. Obstet Gynecol. 1995;86(6):978-81.
16. Gilbert WM, Tchabo JG. Fractured clavicle in newborns. Int Surg. 1988;73(2):123-5.
17. Al-Habdan I. Birth-related fractures of long bones. Indian J Ped 2003;70:959-60.
18. Siffert RS. Displacement of the distal humeral epiphysis in the newborn infant. J Bone Joint Surg Am 1963;45:165–9.
19. Parker LA. Part 2: Birth trauma: injuries to the intraabdominal organs, peripheral nerves, and skeletal system. Adv Neonatal Care. 2006 Feb;6(1):7-14.
20. Polat O, Pakiş I. Tıbbi Uygulama Hatalarında Hekim Sorumluluğu. Acıbadem Üniversitesi Sağlık Bilimleri Dergisi, 2011; 2(3):119-25.
21. Bilge Y, Geçim E. Tıpta Uygulama Hatalarının Adli Tıp Yönünden Değerlendirilmesi. Bilge Y, Geçim E (Eds). Medikolegal Düzlem Tıpta Uygulama Hataları. Baskı Evi Matbaa, Ankara, 2012, s:7-12.
22. Duysak M. Hekimin tıbbi uygulama hatalarından doğan cezai sorumluluğu. Hukuk Gündemi Dergisi, 2009;3: 25-38.