-
Uzm. Dr. Dilek Kahvecioğlu, Doç. Dr. Ömer Erdeve
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları A.B.D, Neonatoloji Bilim Dalı, Ankara
Perinatal asfiksi (PA) tüm dünyada yenidoğan mortalite ve morbiditesinin önde gelen sebeplerindendir. Asfikside santral sinir sisteminin etkilenmesi ile gerçekleşen hipoksik iskemik ensefalopatinin sıklığı gelişmiş ülkelerde 1-2/1000 term yenidoğan olarak bildirilmektedir(1). PA yenidoğanların bakımında, tanı ve tedavilerindeki tüm gelişmelere rağmen günümüzde halen önemli bir morbidite ve mortalite etkeni olmasının yanı sıra, medikolegal yönden dikkati çeken bir konudur.
Perinatal asfiksinin %50 antepartum, %40 intrapartum ve %10 postpartum nedenlere bağlı olarak geliştiği düşünülmektedir(2). PA, erken yenidoğan döneminde hipoksik iskemik ensefalopati ve multiorgan disfonksiyonu nedeniyle ölümle sonuçlanmasa bile yaşayan hastalarda ağır nörolojik sekellere neden olabilmektedir(3). Bu nedenle tüm bu süreçte sağlık sisteminin, ailenin ve gerek gebeyi gerekse doğan bebeği takip eden sağlık personelinin süreci etkileyebilecek tıbbi ve yasal sorumlulukları vardır.
Perinatal asfiksi taşıdığı yüksek ölüm ve organ hasarlanması riskleri nedeniyle ilk etapta önlenmesinin gündemde olması gereken bir hastalıktır. Gebe ve bebeğin korunabilmesi için ulaşılabilir bir sağlık hizmetinin varlığının yanı sıra saptanan gebelik ilişkili risklerin takibi ve yönetimin sağlanması gerekmektedir.
Doğum öncesi dönemde,
1- Gebelere yönelik ulaşılabilir birinci basamak sağlık hizmetinin sunulması,
2- Riskli gebelerin tanınması ve risk faktörlerinin elimine edilmesi,
3- Riskli gebelerin gerektiğinde daha üst seviyedeki perinatal merkezlere yönlendirilmesi,
4- Gebelikte yeterli antenatal bakımın sağlanması ve fetal izlemin uygun olması,
5- Riskli gebelerin doğumu için uygun merkeze nakli veya acil doğum durumlarında anne ve bebeğe müdahale şartlarının sağlanması gerekmektedir (1).
Fetusta dekompansasyon bulgularının erken dönemde saptanması; perinatal morbidite ve mortalite ile sonuçlanacak PA, hipoksik iskemik ensefalopati, ölü doğum ve yenidoğan ölümlerini zamanında ve etkin bir biçimde önlenmesini sağlayabilecektir. Fetal iyilik halinin değerlendirilmesinde fetal hareketlerin takibi ve bazal fetal kalp atım hızının takibinin yanısıra non-stres test (NST), biyofizik profil, kontraksiyon stres testi ve doppler ultrasonografi (USG) kullanılabilir (1,2,4).
Non-stres test, fetüsün hareketleri ile fetal kalp hızında oluşan geçici bir artışların kaydedilmesi esasına dayanır. Normal NST‘de bazal kalp atım hızı 110-160 atım/dakikadır. Bazal atımdan yukarı doğru ivmelenmeler akselerasyon, aşağı doğru ivmelenmeler deselerasyon olarak adlandırılır. Gebeliğin 32 hafta ve sonrasında akselerasyonun tepe noktası bazal kardiyak aktivitenin 15 atım üzerindedir ve akselerasyon 15 saniye veya daha uzun sürer. Deselerasyonlar ise erken, geç ve değişken olarak adlandırılır. Erken deselerasyon baş basısı, geç deselerasyon uteroplasental yetmezlik, değişken deselerasyon kord basısı ile ilişkilidir. NST normal olduğunda perinatal ölüm oranının %0.5’in altında olduğu bildirilmiştir(5).
Biyofizik profilde ultrasonografik olarak fetal solunum, hareket, tonus ve amniyotik sıvı hacmi değerlendirilir. Biyofizik skorlamada elde edilen sonuç 8-10’nun üzerinde ise normal pH ilişkilidir. 2’nin altında olması asfiksi açısından riski tanımlar ve bu durumda acil doğum endikasyonu doğar. Normal biyofizik profil sonrası fetal ölüm oranı %0,07 olarak bildirilmiştir (5).
Kontraksiyon stres testte oksitosin kullanılarak uterin kontraksiyonlar oluşturulur. Geç veya anlamlı değişken deselerasyon olmaması durumunda test negatif olarak kabul edilir ve bu durumda beklenen fetal ölüm oranı takip eden bir hafta içinde %0.03 olarak kabul edilir (5).
Doppler USG’de diyastol sonu akım kaybı veya ters akım varlığı kötü perinatal sonuçlarla ilişkilidir. Bu bulgular fetal asidemi ve prematür doğumun habercisi olabilir (6).
Gebeyi takip eden sağlık personelinin anne ve fetusun iyilik haline göre gebeliğin seyri ve doğum şekli konusunda aile ile birlikte ortak karar vermesi ve bunun onay formu ile kayıt altına alması gerekmektedir.
Sağlık Bakanlığı’nın 2010 tarihinde yayınladığı ‘Doğum ve sezaryen eylemi yönetim rehberi’nde sezeryan endikasyonları aşağıdaki gibi sıralanmıştır (7):
1- Fetal endikasyonlar
a) Fetal sıkıntı
b) Fetal prezentasyon anomalileri
Makat prezentasyon
Diğer prezentasyon anomalileri (transvers, alın, yüz geliş, vb.)
c) Çoğul gebelikler
d) Fetal anomaliler (hidrosefali, sakrokoksigeal teratom vb.)
2. Maternal Endikasyonlar
a) Geçirilmiş uterus cerrahisi (sezaryen, diğer operasyonlar)
b) Sistemik hastalıklar (DM, HT, gebeliğe bağlı hipertansiyon vb.)
c) Vertikal geçişli maternal enfeksiyonlar (HIV, HSV-2, vb.)
3. Travay veya Doğuma Ait Endikasyonlar
a) Baş-pelvis uyumsuzluğu
b) Uzamış eylem
c) Fetal makrozomi
4. Umbilikal Kord ve Plasentaya Ait Endikasyonlar
a) Kordon sarkması
b) Plasenta previa
c) Ablasyo plasenta
d) Vasa previa
Doğum sırası ve sonrasında;
1- Doğuma katılan sağlık personelinin yenidoğan bebekleri değerlendirebilme ve canlandırma yapabilme konusunda eğitilmiş olmaları (Ulusal Neonatal resusitasyon sertifikasının olması veya tanımlanan yöntemlerle canlandırmanın gerçekleşmesi ) (8),
2- Daha ileri bakım gereken yenidoğanların var ise aynı merkezdeki yenidoğan yoğun bakım ünitelerinde gerekli bakımının sağlanması,
3- Bir üst merkeze nakli gereken yenidoğanların stabilizasyonu ve güvenli transportu için sağlık sistem olanaklarının kullanılması önerilir (7).
Hastada PA bulgularının olup olmadığı; ACOG (American College of Obstetrician and Gynecologists) tarafından aşağıdaki kriterlere göre tanımlanmıştır (9):
a) Kord pH’sının 7,0 ve altında olması
b) APGAR skoru 5. dk < 3
c) Orta ve ağır ensefalopati bulguları
d) Çoklu organ tutulumun olması olarak tanımlanmıştır.
Asfiktik yenidoğanın tedavisinde öncelikli olan hipoksinin ortadan kaldırılması, uygun oksijenizasyon ile ventilasyonun sağlanması ve doku perfüzyonunun optimal düzeyde sağlanmasıdır (1). Bu nedenle doğum salonu uygulamaları ve etkin canlandırma hastanın seyri açısından hayati önem taşır. Hastaların resusitasyonu NRP rehberine göre yapılmalıdır (8). Asfiksinin %90 nı ante ve intrapartum olarak gerçekleştiği için bebek canlandırmaya yanıt vermeyebilir.
Hastanın doğum salonu sonrası tedavileri tutulan organlara yönelik yapılmalıdır. Metabolik asidoz düzeltilmeli, normal glukoz ve elektrolit düzeyleri sağlanmalıdır. Nöbetler önlenmeli ve uygun tedavi seçenekleri belirlenmelidir.
Perinatal asfiksi, kardiyovasküler sistemde myokard hasarı, kardiyojenik şok, kalp yetmezliği, disritmiler, pulmoner sistemde pulmoner hipertansiyon, respiratuar distres, pulmoner ödem, hemoraji, renal sistemde böbrek yetmezliği, akut tübüler nekroz, asfiktik mesane sendromu, uygunsuz ADH sendromu, gastrointestinal sistemde hepatik hasara bağlı kolestaz, hipoalbuminemi, pıhtılaşma disfonksiyonu, nekrozitan enterokolit, hematolojik sistemde trombositopeni, dissemine intravasküler koagülasyon, polisitemi, metabolik olarak hipoglisemi, hipokalsemi, termoregulasyon bozukluğu, laktik asidoz, santral sinir sisteminde konvülziyonlar, serebral ödem, hemorajiye neden olabilir. Tüm bunlara yönelik spesifik tedaviler planlanmalıdır (1,2,4).
Asfiksi tedavisinde geçikmiş nöronal ölümün engellenmesi amaçlanmalıdır. Buna yönelik uygulanması gereken tedaviler(1,2,4,9,10,11,12):
1- Oda havasında canlandırma
2- Isıtmadan canlandırma: Serebral hipoterminin nöroprotektif etkisi, serebral enerji durumunu koruyarak, eksitatör norotransmitter salınımını azaltarak, apopitozu engelleyerek ve serbest oksijen radikali oluşumunu azaltarak etkili olmaktadır.
3- Hipotermi tedavisi: İlk 6 saat içinde başlanmalı ve 72 saat boyunca devam edilmelidir. Tüm vücut çalışma çalışmasında hipotermik grupta sekel veya mortalitede belirgin azalma olduğu gösterilmiştir (10,12)
4- Serbest radikal oluşumu ve apopitozu önlemeye yönelik ajanlar: Henüz araştırma aşamasındadır.
Prognoz hipoksinin şiddeti, süresi, yenidoğanın gestasyon yaşı ve beyin hasarının yeri ve şekliyle ilgilidir. Sarnat ve Sarnat skorlama sistemi ile ensefalopati hafif (evre 1), orta (evre II), şiddetli (evre III) olarak derecelendirilmekte ve prognoz konusunda fikir verici olmaktadır. Evre 1 ensefalopati tamamen düzelir, evre II de iyileşen grupta bulguların
normale dönmesi 7-10 günde olur, sekel oranı %25 dir, evre III’ün %80’i mortalite ile sonuçlanır. Yaşayanlarda ciddi zeka geriliği, spastik CP, körlük gibi sekeller olur (1).
Perinatal Asfiksinin Medikolegal Yönden İncelenmesi
Tıbbi Uygulama Hatası
Yetkili bir sağlık çalışanının bilgisizlik, dikkatsizlik, tedbirsizlik veya özensizlik yahut hizmet koşulları nedeniyle hastasına uygulaması gereken standart tıbbi fiili yapmaması veya yapması sonucu oluşan zararın öngörülebilir veya engellenebilir özelliğine rağmen gerekeni yapmaması, konsültasyonu yapmaması veya konsültasyonda gecikmesi ya da standardize uygulamayı usulüne uygun olmayan başka şekilde yapmasıdır. Perinatal asfiksi vakalarında riskli gebelerin doğumu için uygun merkeze naklinin yapılmaması veya acil doğum durumlarında anne ve bebeğe gerekli müdahalenin yapılmaması bu açıdan değerlendirilebilir(13,14).
Bilinçli Taksir
Kişi öngördüğü neticeyi istememesine rağmen neticenin oluşmasında etkisini engellememesidir. Hekimin iyileşme olanağı olan perinatal asfiksili bir hastaya doğum salonunda resusitasyon yapmaması durumunda düşünülebilir (14).
Taksir: Taksir, dikkatsizlik, tedbirsizlik, özensizlik nedeniyle bir kişinin sağlığında veya ölümünde etkili olma hali. Sağlık çalışanının özensizlik sonrasını öngörme durumu tetkik edilir. Normal dikkate sahip olan kişiler tarafından tahmin edilen eylemin sonucunu tahmin etmemede hafifi kusur; hemen her kişinin hem fikir olduğu ve onaylamadığı olayda ağır kusur düşünülür (14,15). Hipotermi endikasyonu olduğu halde tedaviye başlamama örnek olarak gösterilebilir.
Kaza: Kimin nerede ne zaman nasıl yaralandığı veya öldüğü bilinmeyen kontrol edilmeyen tesadüfi olaydır (14).
Öldürmenin ihmali davranışla olması: Görevi olduğu halde yapmaması sonucu birini ölmesidir. Annenin yenidoğan bebeğini terk etmesi örnektir.
Hizmet Kusurları
1. Kötü organizasyon ( riskli bir doğumda resusitasyon yapılacak ekibin doğumhanede hazır olmaması)
2. Kişi ya da kuruluşlara yanlış bilgi verilmesi (asfiktik bir yenidoğanın sevki sırasında hastanın doğum salonunda resusitasyon geçtiği bilgisinin verilmemesi)
3. Kişi ya da kuruluşlara süresi içinde bilgi verilmemesi. (asfiktik bir yenidoğanda hipotermi tedavisi için kritik bir dönem olan ilk 6 saatte uygun merkeze sevkinin yapılmaması)
4. Üçüncü kuruluşlara karşı usulüne uygun olmayan koruma önlemlerinin alınması.
5. Gözetim ve kontrolünün yapılmaması.
6. İhmal (14).
Tıbbı uygulama hatası: Öngörülebilir engellenebilir, istenilen, şansına güvenilen durumdur. İzin verilen risk çerçevesinde değildir. Zamanında müdahale etmemiştir. Ceza, tazminat, disiplin ve mesleki sorumluluğu vardır. Gerekli konsültasyonlar yapılmamış, geciktirilmiştir. Hizmet kusuru olabilir. Tedavi sonrası takip kusuru vardır. Bilinçli taksir olabilir. İhmal olabilir. Kusur olabilir. Uzmanlık alanına ve seviyesine göre değişen tanı ve tedavi hataları vardır. Hastanın tedavi edilme şansının ortadan kalkması da uygulama hatasıdır. Hastaya gerekli laboratuar ve teknik inceleme yapılmamıştır. Sağlık çalışanı çekirdek müfredat programında yazılı olan uygulamayı yapmamıştır (NRP uygun olarak resusitasyonun yapılmaması), Multidisipliner çalışma gerekliliğine ve kurallarına uymamıştır. Tespitine ihtiyaç duyulmayan durum vardır. Doktorun vasi veya velayet altındaki kişinin tedavisini ilgililere kabul ettirememesi durumunda hastaya zarar oluşmadan önce mahkemeye müracaat etmemiş veya tedbir- önlem almada ihmali vardır. Donanım eksikliği varsa amire rapor edilmeli. Donanımın, alt yapının uygunsuzluğunu düzeltme ve önleme yetkisi idareye aittir.
Nitelikli sağlık hizmeti güvenli, kanıta dayalı, hasta odaklı, zamanında ulaşılabilir, verimli ve etkin, hizmet bekleyenlere eşit dağılmış olmalı. Sağlık çalışanları tıpta uygulama hataları, endişe, suçlanma, negatif anlam, ters skorlama değerlendirmektedir. Kendi hatası olmayanı hata olarak değerlendirmez. Herkes biliyorsa hata değildir. Eğer düzeltebiliyorsan hata değildir. Eğer hastanın doğru ilaç kullanmasında daha acil ihtiyaçları varsa bu hata değildir. Eğer sorun yazışma ile ilgili hata ise hata değildir. Eğer düzensizlik daha kötü şeyleri önlemek için olduysa hata değildir(14).
Tanı Hataları
Yanlış tanı, tanı koymada gecikme, uygun ve gerekli tetkiklerin yapılmaması, güncel olmayan tanı ve tedavi yöntemlerinin uygulanması, tetkik sonuçlarına uygun davranışların yapılmamasıdır (14). Askiktik bir yenidoğanda, asfiksinin tanınmaması uygun tedavilere erken dönemde başlanmaması örnek olarak verilebilir.
Tedavide Yapılan Hatalar
Cerrahi girişim, işlem veya tetkikin yapılmasında hata, tedavi verilişinde hata, ilaç doz ve verilişinde hata, tedavi uygulanmasında gecikme, uygun olmayan tedavi. Konvülzyon geçiren asfiktik bir yenidoğanda antikonvulzif ilaç dozunun yanlış hesaplanması gibi.
Önleme Hataları
Profilaktik tedavi uygulamada hatalar, tedaviden sonra yetersiz takip düşmenin öngörülmemesi. Bir üst merkeze nakli gereken yenidoğanların stabilizasyonunun ilk merkezde yapılmadan transport edilmesi gibi.
Diğer Hatalar
İletişimde yetersizlik, kullanılan aletlerde yetersizlik ya da eksikliktir. Bu durumlar daha ziyade idari kusuru açısından önemlidir. Doğum salonunda neonatal resusitasyon için gerekli ekipmanın bulunmaması bu konuda örnek olarak verilebilir(14).
Perinatal asfiksi, erken yenidoğan döneminde hipoksik iskemik ensefalopati ve multiorgan disfonksiyonu nedeniyle ölümle sonuçlanmasa bile yaşayan hastalarda ağır nörolojik sekellere neden olabilmesi nedeniyle prenatal dönemden başlamak üzere gebe ve yenidoğanın takibinde tüm sağlık personeline önemli görevler düşmektedir.
REFERANSLAR
1. Perinatal Asfiksinin Önlenmesi ve Yönetimi, Neslihan Tekin
Perinatoloji Dergisi 2011;19(1): 36-39
2. Perinatal Hipoksik-İskemik Zedelenme. Şahin Takcı, Şule Yiğit, Prenatal Pediatri, Editörler: Yurdakök M, Deren Ö,Yiğit Ş, Özyüncü Ö, Korkmaz A (ed) Güneş Kitapevi, Ankara, 2012, s:147-165
3. Neonatal Encephalopathy: Treatment with Hypothermia, Seetha Shankaran, J Neurotrauma, 2009; 26(3): 437–443
4. Perinatal Asfiksi, Lange Neonatoloji, Editör: Gomella T L (ed), İstanbul Medikal Sağlık Yayıncılık, İstanbul, 2012, s: 624-636
5. Fetusun Değerlendirilmesi. Özgür Deren, Mert Tuğral, Prenatal Pediatri, Editörler: Yurdakök M, Deren Ö,Yiğit Ş, Özyüncü Ö, Korkmaz A (ed) Güneş Kitapevi, Ankara, 2012, s:27-33
6. Comprehensive assessment of fetal wellbeing: which doppler tests should be performed?. Harman Chris R, Baschat Ahmet A. Current Opinion in Obstetrics and Gynecology 2003; 15(2): 147-157
7. Doğum ve Sezaryen EylemiYönetim Rehberi, T.C. Sağlık Bakanlığı
Ana Çocuk Sağlığı ve Aile Planlaması Genel Müdürlüğü, Ankara, 2010
8. Neonatal resusitasyon –yenidoğan canlandırılması, Editör: İbiş M (ed), Anıl Reklam Matbaacılık, Ankara, 2013
9. Neonatal encephalopathy and cerebral palsy. Defining the pathogenesis and pathophysiology. Library of Congress. American College of Obstetricians and Gynecologist and American Academy of Pediatrics. 2003;1–93
10. Whole-body hypothermia for term and near-term newborns with hypoxic-ischemic encephalopathy: a randomized controlled trial. Jacobs SE1, Morley CJ, Inder TE, Stewart MJ, Smith KR, McNamara PJ, Wright IM, Kirpalani HM, Darlow BA, Doyle LW; Infant Cooling Evaluation Collaboration, Arch Pediatr Adolesc Med. 2011 ;165(8): 692-700.
11. Room air or 100% oxygen for resuscitation of infants with perinatal depression
Vadim S. Ten, Dzmitry Matsiukevich, Current Opinion in Pediatrics. 2009; 21:188–193
12. Whole-body hypothermia for neonates with hypoxic-ischemic encephalopathy, Shankaran S, Laptook AR, Ehrenkranz RA, National Institute of Child Health and
Human Development Neonatal Research Network:
N Eng J Med 2005; 353: 1574–1584.
13. Tıbbi Uygulama Hatalarında Hekim Sorumluluğu, Oğuz Polat , Işıl Pakiş, Acıbadem Üniversitesi Sağlık Bilimleri Dergisi , 2011; 2( 3),119-125
14. Tıpta Uygulama Hatalarının Adli Tıp yönünden Değerlendirilmesi, Yaşar Bilge,Medikolegal Düzlem Tıpta Uygulama Hataları, Editörler: Bilge Y, Geçim E,
Baskı Evi Matbaa,Ankara, 2012, s:7-12
15. Hekimin tıbbi uygulama hatalarından doğan cezai sorumluluğu, Merve Duysak, Hukuk Gündemi Dergisi;2009 (3), 25-38